肿瘤基因检测灰幕：回扣、假报告、骗保

近一两年来，各地已陆续出台文件，对基因检测院内业务进行规范，并对样本外送加强监管。图为2020年3月7日，病理科医生在做肿瘤基因检测样本提取工作。视觉中国 | 图

2024年3月底，一张题为“基因检测现金回扣举报信”的图片在网络平台流传，矛头指向价格不菲的肿瘤基因检测项目，声称存在20%-40%的现金回扣。

该举报信列了两个表格指出，三款售价为4800元至15900元的肿瘤基因检测项目，回扣金额为20%；另外七款回扣力度更大，8800元至29800元的院外基因检测项目，回扣金额达到40%。落款是来自燃石医学京鲁大区和山东的两位工作人员。

燃石医学是国内从事基因检测的一家明星创业公司，专注于高通量基因测序技术（NGS）。2020年，燃石医学在美国纳斯达克敲钟上市，被称为“国内NGS赴美第一股”。

3月27日傍晚，燃石医学在官方微信发文回应，举报信上的这两位工作人员确系该公司在职员工，不过是他人冒用两位员工身份发布，员工本人对网传内容不知情，该封举报信内容系恶意捏造并散播。

4月10日，燃石医学公关人员告诉南方周末记者，关于此事（举报信），公司已经报警处理，后续调查结果出来之前不会有公开回应，企业非常注重合规。

南方周末记者联系了举报信提及的十余家医院纪委和卫健委纪检监察组，多数回应不清楚该举报。其中，北京肿瘤医院纪检监察室接线人员表示没有收到此现金回扣举报信，山东省纪委监委驻省卫生健康委纪检监察组接线人员表示“具体案件办理情况涉密”。

尽管事件尚未明朗，但举报信让基因检测行业再次处于风口浪尖。肿瘤基因检测是癌症治疗的指南针，明确突变基因的状态是个体化精准诊疗中非常重要的一环。肿瘤基因检测也被认为是继无创产前基因检测之后的“下一个金矿”，各家企业均在销售端想办法，期待占据更多市场份额，不可避免出现各类乱象。

基因检测由此成为治理重点。2023年5月，国家卫健委等14部委发布《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，申明整治重点之一就是各种名义或形式的“带金销售”，并提出治理强推基因检测或院外购药等第三方服务等问题。

“有回扣才有样本外送动力”

了解到前述举报信披露的回扣比例后，国内某三甲医院的肿瘤科医生赵小艾并不觉意外。“患者存在基因检测的需求，基因检测绝大部分都有回扣，有回扣才有样本外送的动力，回扣主要会给医生。”

从销售端来看，基因检测产品主要分为院内和院外销售，对应两种商业模式：一是医院合作模式，企业和医院进行全方位合作，包括医院外包服务合作、产品（检测仪器试剂）合作、研究（共建实验室）合作；二是第三方服务模式，业内称为样本外送，即患者在医务人员的推荐下，缴费给具备医学检验所资质或官方指定试点的第三方服务机构，由其出具检测报告。

两种商业模式都可能存在“带金销售”。比如，为了在安徽省安庆市第一人民医院开展癌症基因检测项目，向该院销售其代理经营的基因检测芯片，2012年，一家医药公司负责人向医院器械科科长、药学部主任陈良跃送上现金1万元。二审判决书显示，陈利用职务之便，有时按季度收受医药代表的销售提成费，有时直接收受现金和购物卡。值得一提的是，陈良跃被查前后，该院原副院长、颅内肿瘤治疗专家高金华以及质量管理监督办公室原副主任江寅生也相继被查。

韩晓晨是北京云通律师事务所主任，同时也是国内“与癌共舞”公益论坛总法律顾问。她从多家基因检测公司了解到，肿瘤基因公司产品卖得贵，平均30%-40%的钱要花在入院流程和打点医生上。还有一些公司专门为打通销售端而生，不自设实验室检测分析，只需把外地实验室发回的检测结果包装成自己的报告，从中赚取差价。

一位从业近二十年的医药代表告诉南方周末记者，体外检测IVD回扣已是“一个透明的秘密”，“好处费”可以按价格点数给，也可以按照医院“江湖价”给。

“他们（基因检测公司）和医生之间千丝万缕的联系，不一定以金钱为尺度，也可以是长期学术合作，比如反馈数据帮助医生做科研，支持医生办会或出国开会等。”韩晓晨认为，肿瘤基因检测行业不仅考验着掘金者们的技术实力和合规意识，也考验着离患者最近的医生们的道德伦理和责任心。

被催生的需求

动辄几千或上万的检测费，让很多肿瘤患者纠结要不要做基因检测。

沈墨的父亲2021年确诊肺癌，而且是相对少见的小细胞肺癌。为了得到更精准的治疗，在上海一家三甲医院医生推荐下，沈墨给一家基因检测公司缴纳了12000多元的检测费用，院内采集病理样本后，外送检测。最终，得到一份“像杂志一样很多页”的报告，结论是目前无靶向药物可用，只能放化疗。

“这个检测产品名称是泛生子825基因，测了很多普通人难以看懂的基因。”沈墨后来了解到，像父亲这样有三十年烟龄的小细胞肺癌患者，致病机制较为明显，也基本无靶向药可以选择，可以不做基因检测。

“根据不同癌症的医学指南，有适应症的患者才需要做基因检测。一般来说，晚期癌症患者比早期群体更需要做，不同癌种患者需要做的比例也存在差异，比如肺癌患者做基因检测就更普遍些。”前述肿瘤科医生赵小艾介绍。

国内肿瘤基因检测“井喷”与药监改革、创新药崛起密切相关。在多款具有明确靶点药物获批上市背景下，2021年12月，国家卫健委在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2021年版)》中规定，对于有明确作用靶点的药物，须遵循靶点检测后方可使用的原则。

需要指出的是，并非所有药物都有必要做基因检测，以肺癌为例，上述指导原则明确列出需要检测靶点的药物有奥希替尼等14种，不需要检测靶点的药物有贝伐珠单抗等11种。

相比临床用药检测的需求，医保政策也对肿瘤基因检测结果有明确要求。

以肺癌“明星药”奥希替尼为例，国家医保局药品目录查询页显示，该药属于医保乙类药，在协议有效期2024年1月1日至2024年12月31日，只有三类肺癌患者可用医保报销，且都和基因点位相关。比如第三类即要求：既往经EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。

也就是说，同样是EGFR突变的肺癌患者，基因检测测出T790M阴性的，只能自费买奥希替尼，谈判降价前一盒约15300元，谈判降价后一盒约5500元；如果测出T790M阳性，患者用医保报销后，自付部分每盒仅约1000元至1500元。

现实中，一部分患者因病灶位置或身体状态，无法提取体内的病理组织进行基因检测，只能用静脉血取样检测，但这并非肿瘤基因检测的“金标准”，更存在一定的假阴性几率。而没测出阳性、无法“走医保”购买靶向药的患者，很可能从病友或医药代表口中，获知伪造基因检测报告这一途径，从而铤而走险。

无中生有、半真半假、故意篡改

律师韩晓晨也是癌症患者家属，很多人都曾向她吐槽过基因检测相关的离谱遭遇。比如“无中生有”的报告：患者样本由于种种原因还未寄出，肿瘤科医生就收到了基因检测公司发来的“检测报告”。

除了“无中生有”报告，还有半真半假型检测报告：有一部分检测确实做了，出具了报告，另一部分检测则没有做，报告是销售代表用软件PS出来的，导致患者开错了药，耽搁了治疗时间。

韩晓晨仍记得一位来自山东的年轻肺腺癌患者的经历。医生私下给这位患者推荐了一家基因检测公司，检测费用8000元左右，缴费“没有发票”。

拿到检测报告后，该患者根据检测结果服用治疗EGFR基因突变的靶向药，身体不但没有好转，还每况愈下。后来患者和家属联系了该基因检测公司，才发现公司只做过化疗药物敏感性检测，但没有做过基因突变点位的检测。销售代表截流这部分费用，没有上交公司，刻“萝卜章”做假报告糊弄患者。

做假报告如同一次概率博弈。一张以假乱真程度高的报告，就连经验丰富的肿瘤科医生也难分辨。亚洲肺腺癌患者中，有40%-45%的人属于EGFR基因突变，恰好这位山东患者属于另一种概率较低的ALK融合突变。

“这位患者改吃正确的靶向药后，身体转好，存活期延长了好些年，还看到孩子上了大学。”韩晓晨说。

还有一种假报告是为骗取医保基金。2024年3月初，最高人民法院、最高人民检察院披露，2020年8月至2021年2月，某公司医药代表在北京朝阳中西医结合急诊抢救医院等地，以编造患者基因检测阳性结果的方式，使患者通过医保报销开药，造成医保基金支出8万余元。这个医药代表每销售一盒肺癌药，可提成200元至300元。

长期关注基因检测造假的医保系统人士朱猛告诉南方周末记者，部分高价抗肿瘤靶向药已纳入医保，医保报销的条件是相关基因检测结果为阳性，患者即可用医保开药，但有人故意把阴性结果改成阳性。

“改成阳性之后，患者就能用医保开出靶向药，医学上叫盲配，没有对症下药，但可能也吃不坏，反正医药代表是把药卖出去了，自己拿了提成，医保基金蒙受损失。”朱猛说。

2024年4月16日，国家医保局对《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》解读时坦言，随着监管力度加大，“假病人、假病情、假票据”行为明显减少，更多表现为“真假交织”，将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中。近期启动的2024年专项整治，将继续聚焦检查、检验等六大领域。

整治让“做基因检测的公司跑了一半”

此类基因检测报告造假事件中，最知名的一起是2022年初多名阿斯利康工作人员涉嫌篡改检测结果欺诈骗保，国家医保局点名曝光，并下令全国核查，专项整治。

2022年1月29日，国家医保局在官网披露，根据前期群众举报线索，国家医保局督促深圳市成立医保、公安、卫健、市场监管等部门组成的联合专案组，并约谈阿斯利康内部排查整改，督促员工有类似行为的主动投案自首。同年2月10日，深圳医保局发布相关案情通报，抓获涉案人员17名，全部依法采取刑事强制措施。

南方周末记者从国家医保局获悉，案发后，国家医保局联合公安部、国家卫生健康委在全国范围内对篡改基因检测结果骗取医保基金行为开展专项整治，重拳出击，全面排查。深圳医保局、深圳卫健委也发文加强肿瘤个体化治疗基因检测管理，杜绝不规范采样检测、虚假检测、篡改检测报告等影响医疗质量安全、骗保套保行为的发生。

四川省行动较早。2022年7月底，四川省南充市顺庆区医保局在官方微信号发文指出，该区提取2018年9月至2021年12月需提供基因检测报告的所有限定支付药品申报资料254份，拨打电话312余通，去函60余份，问询相关医疗工作人员190余人。经核查，共有6人的基因报告存在造假，涉及金额161132.9元，已全部移交公安机关。

朱猛所在的地市也开展了整治，“当地专门做基因检测的公司差不多跑了一半，以前乱七八糟的人都不敢来了”。

但整治初期遇到两大难题：一是医保部门没报告、没数据；二是核查难度高、费用高，医保部门缺乏专业的检测设备。朱猛说，2022年上半年开始，当地所有用靶向药的患者，需把基因检测报告复印件交至相关部门备案，便于抽样核查。与此同时，专业实验室以接近1000元/例的检测成本价帮助医保部门复核报告。

“当医保部门查出同一家公司出的两份患者报告都有问题，就会通报医院，这家公司的报告可能不可信，医保部门也会将线索移交公安机关。”朱猛说，报告抽查每隔一段时间就来一次，对不法分子形成震慑。

截至目前，裁判文书网已公开多起阿斯利康医药代表篡改基因检测结果欺诈骗保的刑事判决书，欺诈行为触及湖北、河南、浙江等地，医保基金累计受损超21万元。发稿前，南方周末记者点击国家医保局公布的阿斯利康自查整改情况的企业官网链接，发现该链接已呈不可见状态。

严查外送乱象

“这是我人生中第一次接触基因检测。”回忆起2021年父亲患癌后做的两次基因检测，沈墨至今有一种被骗得团团转的感觉——两次都是医院医生推荐基因检测公司，样本外送检测。值得庆幸的是，两次检测结果一致，沈墨没有收到一份虚假报告。

头豹研究院医疗行业分析师崔靓告诉南方周末记者，因为基因检测实验室设备昂贵等原因，目前NGS基因检测多在第三方检测机构中进行，检测费用比PCR技术等传统肿瘤基因检测技术要高，操作环节多且长，管控举措有待进一步规范和完善。

近一两年来，各地已开始陆续出台文件，规范基因检测院内业务，加强样本外送监管。

2023年9月，湖南省发布《湖南省医疗机构样本外送检测管理规范》，列出五条禁止行为，包括严禁医疗机构将本院能够并适合开展的临床检验项目外送至第三方检测机构进行检测，严禁医疗机构从业人员私自接受外部检验机构以任何名义、形式给予的回扣、提成。上海、四川、江苏、山西、陕西和福建等地也发布了类似文件。

值得注意的是，国家层面也首次将样本外送列入了年度国家医疗监督抽查计划。2024年3月26日，国家疾控局综合司、国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司发文提出，加强医药费用、医保结算、院外购药及送检等重点领域的监督执法，严厉打击开具虚假医学证明等问题。

韩晓晨说，她的母亲罹患肺癌后，2015年曾在北京一家三甲医院病理科做过包含PD-1、PD-L1、微卫星不稳定性和错配修复基因突变的四项检测，覆盖范围虽不如大而全的高通量NGS检测，但自费部分总共只需98元。母亲耐药进展后，又在北京一家肿瘤医院做过单个基因的检测，医保报销后自费200元。

相比于医生私下推荐、样本外送，韩晓晨认为，医院院内检测或者公开考察选定检测机构合作，可以一定程度上降低基因检测采样、分析不规范或造假的风险，尤其是级别较高的医院在业务质控上有更高的标准，对合作的检测机构及其从业人员的要求也会更严格。

事实上，早有学者分析过直接面对消费者的基因检测法律规制。十年前，天津师范大学法学院教授焦艳玲发表论文，建议监管部门明晰负责内容，规范基因检测的操作流程，明确检测机构和检测人员的准入条件，加大监管力度。

“院外基因检测是一个具有高度专业性的精确分析，既是商业性的，又带有医疗性质，还涉及患者的知情、隐私等权益。因此，规范和监管必须是卫健、市场监管等多部门协同，而且要有据可依，但目前基因检测的立法还是缺失的。”4月14日，焦艳玲接受南方周末记者采访时表示。

（文中沈墨、朱猛、赵小艾为化名）

南方周末记者 黄思卓 南方周末实习生 卫雅琪

责编 曹海东

肿瘤基因检测灰幕：回扣、假报告、骗保

近一两年，各地陆续出台文件，规范院内基因检测业务，加强样本送检监管。 图为2020年3月7日，病理学家提取样本进行肿瘤基因检测。视觉中国 | 图片

2024年3月下旬，一张名为《基因检测现金返利举报信》的图片在网络平台流传。 其直指昂贵的肿瘤基因检测项目，并声称有20%-40%的现金回扣。

举报信列出两张表格，指出售价4800元至15900元的3个肿瘤基因检测项目，返利金额为20%； 另外7家的院外基因检测项目返利幅度更大，从8800元到29800元不等。 ，返利金额达到40%。 签名由燃石医疗京鲁地区和山东的两名工作人员签署。

燃石医学是中国一家从事基因检测的明星创业公司，专注于高通量基因测序技术（NGS）。 2020年，燃石医疗在美国纳斯达克上市，被誉为“赴美第一股国产NGS股票”。

3月27日晚，燃石医疗在官方微信上发布回应。 举报信中的两名工作人员确实是该公司的现任员工，但却是别人冒充两名员工发布的。 员工本人并不知道网上发布的内容。 ，举报信内容被恶意捏造、传播。

4月10日，燃石医疗公关人员告诉南方周末记者，公司已就此事报警（举报信），在后续调查结果公布之前不会公开回应。 公司高度重视合规工作。

南方周末记者联系了举报信中提到的十余家医院纪委和国家卫健委纪检监察组，大多回应称对举报内容不清楚。 其中，北京肿瘤医院纪检监察组操作员表示未收到现金回扣举报函，山东省纪委省卫生健康委纪检监察组操作员表示，未收到现金回扣举报函。证监会表示，“具体办案情况保密”。

尽管事件尚未明朗，但这封举报信再次将基因检测行业推向风口浪尖。 肿瘤基因检测是癌症治疗的指南针，明确突变基因的状态是个性化精准诊疗的重要组成部分。 肿瘤基因检测也被认为是继无创产前基因检测之后的“下一个金矿”。 每个企业都在销售端寻找出路，希望能够占领更多的市场份额，各种乱象在所难免。

基因检测也因此成为治理的重点。 2023年5月，国家卫健委等14部委发布《关于2023年药品购销和医疗服务领域纠正不当行为重点的通知》，指出整改重点之一是“以各种名称或形式进行的“黄金销售”。 ，并提出了强制推广基因检测或院外药品购买等第三方服务等问题。

“只有有了回扣，我们才有动力寄出样品。”

在得知前述举报信中披露的回扣比例后，国内三甲医院肿瘤科医生赵小艾并没有感到意外。 “患者对基因检测有需求，大部分基因检测都有回扣，有回扣才有动力送样本，回扣主要是给医生的。”

从销售端来看，基因检测产品主要分为院内销售和院外销售，对应两种商业模式：一是医院合作模式，企业与医院进行全方位合作，包括医院外包服务合作和产品（检测设备和试剂）合作。 、科研（共建实验室）合作； 二是第三方服务模式，业内称为送样，即患者在医护人员推荐下向具有医学检验资质或官方指定试点的第三方服务机构付费。 它将出具测试报告。

两种商业模式都可能存在“黄金销售”。 例如，为了在安徽省安庆市第一人民医院开展癌症基因检测项目，并将其代理经营的基因检测芯片销售给该医院，2012年，一家公司的负责人制药公司派出医院器械科科长、药剂科主任陈良跃。 支付现金10000元。 二审判决显示，陈某利用职务便利，有时按季度向医药代表收取销售佣金，有时直接收受现金、购物卡等。 值得一提的是，陈良跃被调查前后，该院原副院长、颅内肿瘤治疗专家高金华、质量管理监察室原副主任姜寅生也同时被调查。

韩晓晨是北京运通律师事务所主任、国内“与癌症共舞”公益论坛总法律顾问。 她从多家基因检测公司了解到，肿瘤基因公司的产品价格昂贵，平均30%-40%的钱花在入院流程和管理医生上。 还有一些公司是专门为了打通销售端的。 他们没有建立自己的实验室进行测试和分析。 他们只需将国外实验室发回的检测结果打包成自己的报告即可赚取差价。

一位从业近20年的医药代表告诉南方周末记者，体外检测IVD返利是“透明的秘密”，可按价位或按医院“港湖价”给予“优惠费用” 。

“他们（基因检测公司）和医生之间有着千丝万缕的联系，不一定是用金钱来衡量，也可以是长期的学术合作，比如反馈数据帮助医生做科研，支持医生开会或者出国。用于会议等” 韩晓晨认为，肿瘤基因检测行业不仅考验淘金者的技术实力和合规意识，更考验最贴近患者的医生的医德和责任感。

创造了需求

动辄几千甚至上万的检测费用，让很多癌症患者犹豫是否要接受基因检测。

沉默的父亲在2021年被诊断出患有肺癌，这是一种相对罕见的小细胞肺癌。 为了得到更精准的治疗，沉默在上海一家三甲医院医生的推荐下，向一家基因检测公司支付了12000多元的检测费用。 病理样本在医院采集并送去检测。 最终得到了一份“杂志页数”的报告，结论是目前没有靶向药物可用，唯一的选择就是放疗和化疗。

“这个测试产品的名字叫泛生子825，它测量了很多常人难以理解的基因。” 沉默后来了解到，像父亲一样抽烟30年的小细胞肺癌患者，其发病机制更为明显。 基本上没有靶向药物可供选择，也不需要基因检测。

“根据不同癌症的医疗指南，只有符合指征的患者才需要进行基因检测。一般来说，晚期癌症患者比早期患者更需要基因检测，而且不同癌症类型的患者比例也有差异。”比如肺癌患者需要进行基因检测就比较常见。”肿瘤专家赵小艾说。

国内肿瘤基因检测的“井喷”与药品监管改革和创新药崛起密切相关。 在一批明确靶点的药物获批上市的背景下，2021年12月，国家卫健委在《抗肿瘤新药临床应用指导原则（2021年版）》中规定，对于具有明确靶点的药物，目标，必须遵循使用前目标检测的原则。

需要指出的是，并非所有药物都需要进行基因检测。 以肺癌为例，上述指南明确列出了14类需要靶点检测的药物，包括奥希替尼，不需要靶点检测的药物包括贝比尼。 和其他 11 种类型。

与临床药物检测的需求相比，医保政策对肿瘤基因检测结果也有明确的要求。

以治疗肺癌的“明星药”奥希替尼为例。 国家医保局药品目录查询页面显示，该药品属于医保乙类药品。 协议有效期2024年1月1日至2024年12月31日期间，只有三类。 肺癌患者可以医保报销，都和基因位点有关。 例如，第三类要求：既往在EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗期间或治疗后经历过疾病进展，并被确认为EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成年患者疾病。 对待。

也就是说，基因检测T790M阴性的EGFR突变肺癌患者只能自费购买奥希替尼。 协商降价前一盒约15300元，降价后一盒约5500元。 如果检测结果为阴性，则T790M为阳性。 患者医保报销后，每盒自付费用仅1000元至1500元左右。

现实中，有些患者因病变部位或自身身体状况而无法提取病理组织进行基因检测，只能采用静脉采血进行检测。 然而，这并不是肿瘤基因检测的“金标准”，存在一定的假阴性概率。 未检测出阳性且无法通过医保购买靶向药物的患者，很可能从患者或医疗代表处得知伪造的基因检测报告，从而铤而走险。

凭空捏造、半真半假、故意篡改

韩晓晨律师也是一位癌症患者的家属，不少人向她投诉过与基因检测相关的离谱经历。 比如“无中生有”的报告：在病人的样本因各种原因送出之前，肿瘤科医生就收到了基因检测公司的“检测报告”。

除了“凭空捏造”的报告外，还有半真半假的检测报告：有的确实进行了检测并出具了报告，有的则没有进行检测。 这些报告是由销售代表使用软件 PS 生成的，导致患者开错了药。 ，从而耽误了治疗时间。

韩晓晨还记得一位来自山东的年轻肺腺癌患者的经历。 医生私下给患者推荐了一家基因检测公司。 检测费用约为8000元，付款时“无发票”。

收到检测报告后，患者根据检测结果服用靶向药物治疗EGFR基因突变。 患者的健康状况非但没有改善，反而恶化了。 随后，患者及家属联系基因检测公司，发现该公司只做了化疗药物敏感性检测，并没有进行基因突变点检测。 销售代表扣留了这部分费用，不上交给公司，还刻了“胡萝卜印章”，做虚假报告，欺骗患者。

虚假报告就像一场概率游戏。 这份报告是如此虚假，即使是经验丰富的肿瘤学家也很难区分它。 亚洲肺腺癌患者中，40%-45%存在EGFR基因突变，而这位山东患者恰好又存在概率较低的另一种ALK融合突变。

“这位患者改用正确的靶向药物后，健康状况得到改善，生存期延长了好几年，而且还看到孩子上了大学。” 韩晓晨说道。

还有一种虚假报告，是用来骗取医保资金的。 2024年3月上旬，最高人民法院、最高人民检察院披露，2020年8月至2021年2月，某公司医药代表伪造北京朝阳中西医结合应急救援医院患者基因检测结果呈阳性，其他地方。 该患者开药由医保报销，导致医保基金支出8万余元。 该医药代表每售出一盒肺癌药，可赚取新台币200元至300元的佣金。

长期关注基因检测造假的医保系统人士朱猛告诉南方周末记者，一些高价抗肿瘤靶向药物已纳入医保。 医保报销的条件是相关基因检测结果呈阳性，患者可以使用医保开药。 然而，有人故意将阴性结果改为阳性。

“转为阳性后，患者可以利用医保开针对性的药物，医学上叫盲目处方，没有对症下药，但也不一定不好。反正医药代表把药卖了，拿到佣金后，医保基金出现了损失。”朱猛说。

2024年4月16日，国家医保局在解读《2024年医保基金违法违规专项整治工作方案》时承认，随着监管力度加大，“假患者、假病情、假账单”的行为”已明显减少，而且更多地往往表现为“真假混杂”，将错误的诊疗与真实的医疗需求混在一起。 近期启动的2024年专项整治将继续重点抓好督查巡查等六大领域。

补救措施导致“一半进行基因检测的公司消失”

在此类伪造基因检测报告的事件中，最广为人知的案例是2022年初，多名阿斯利康员工涉嫌篡改检测结果、诈骗保险。 国家医保局对其进行点名曝光，并责令在全国范围内开展核查和专项整治。

2022年1月29日，国家医保局在官网披露，根据前期群众反映的线索，国家医保局督促深圳成立由医保、公安等组成的联合专案组。 、卫生、市场监管等部门，约谈阿斯利康进行内部调查整改，督促有类似行为的员工主动自首。 同年2月10日，深圳市医保局就相关案件发布通报，逮捕涉案人员17人，并全部依法采取刑事强制措施。

南方周末记者从国家医保局获悉，事件发生后，国家医保局会同公安部、国家卫健委在全国范围内开展专项打击篡改基因检测结果诈骗行为医保基金，发起重拳出击、全面排查。 深圳市医保局、深圳市卫健委也发文加强癌症个体化治疗基因检测管理，防止不规范采样检测、虚假检测、篡改检测报告等影响医疗质量和安全的行为，以及保险欺诈和对冲。

四川省较早采取行动。 2022年7月底，四川省南充市顺庆区医保局在其官方微信发文称，该区提取了2018年9月以来所有需要基因检测报告的限付药品申请材料254份。至2021年12月，致电宇通发来信60余封，询问相关医护人员190余名。 经核实，共6人基因报告造假，涉案金额共计0.9元，已全部移交给公安机关。

朱孟地市也进行了整改。 “当地专门做基因检测的公司几乎消失了一半，以前乱七八糟的人也不敢来了。”

但整治初期遇到两大问题：一是医保部门没有报告和数据；二是医保部门没有报告和数据。 二是核查难度大、费用高，医保部门缺乏专业检测设备。 朱猛表示，从2022年上半年开始，当地所有服用靶向药物的患者都需要将基因检测报告副本提交相关部门备案，以便于抽样核查。 同时，专业实验室帮助医保部门审核报告，每例费用近千元。

“当医保部门发现同一家公司出具的两份患者报告存在问题时，就会通知医院。该公司的报告不一定可信，医保部门也会将线索移交给公安。”机构。” 朱猛表示，将对举报情况进行抽查。 他们每隔一段时间就会来一次，以震慑犯罪分子。

截至目前，裁判文书网已发布多起阿斯利康制药代表篡改基因检测结果诈骗保险公司的刑事判决书。 诈骗波及湖北、河南、浙江等地，医保基金累计损失超过21万元。 发稿前，南方周末记者点击国家医保局公布的阿斯利康官网自查整改情况链接，发现该链接已无法显示。

严厉查处餐饮配送乱象

“这是我一生中第一次接触基因检测。” 回想起2021年父亲被诊断出癌症后所做的两次基因检测，沉默至今仍感觉自己被骗了——两次都是医院医生推荐基因检测公司，样本都送出去检测。 庆幸的是，两次检测结果一致，沉默没有收到误报。

头报研究院医疗行业分析师崔亮告诉南方周末记者，由于基因检测实验室设备昂贵，NGS基因检测目前多在第三方检测机构进行，检测成本高于传统肿瘤基因检测。检测技术如PCR技术。 高，操作环节多、长，管控措施有待进一步规范和完善。

近一两年，各地开始发文规范院内基因检测业务，加强样本送检监管。

2023年9月，湖南省发布《湖南省医疗机构送样检测管理规定》，列出了五项禁止行为，包括严禁医疗机构将医院能够且适合开展的临床检测项目送交第三方。 ——甲方检测机构进行检测。 在检测方面，严禁医疗机构工作人员以任何名义和形式私自接受外部检测机构的回扣、佣金。 上海、四川、江苏、山西、陕西、福建等地也出台了类似文件。

值得注意的是，在国家层面首次将样本出口纳入国家年度医疗监督抽查计划。 2024年3月26日，国家疾病预防控制总局综合司、国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局综合司发文提出，加强监督检查。加强医疗费用、医保结算、院外药品采购和报检等重点领域执法，严厉打击开具虚假医疗证明等问题。

韩晓晨说，母亲患肺癌后，2015年在北京某三甲医院病理科接受了PD-1、PD-L1、微卫星不稳定性、错配修复基因突变等四项检测。虽然不如高通量NGS检测规模大、全面，但自费部分总共只需98元。 我母亲的耐药性出现后，她在北京的一家肿瘤医院接受了单基因检测。 医保报销后，她自费支付了200元。

与医生私下推荐、送样本相比，韩晓晨认为，院内检测或通过公开检查与选定的检测机构合作，可以在一定程度上降低基因检测中不规范采样分析或造假的风险，尤其是在高等院校。级医院。 业务质量控制标准更高，对合作检测机构及其从业人员的要求也将更严格。

事实上，学者们很早就对直接面向消费者的基因检测法律规定进行了分析。 十年前，天津师范大学法学院教授焦艳玲发表论文，建议监管部门明确职责，规范基因检测操作流程，明确检测机构和检测人员准入条件，加大监管力度。

“院外基因检测是一项专业性强、精准度高的分析工作，既具有商业性质，又具有医疗性质，还涉及患者的知情权、隐私权等权益，因此必须通过监管来进行规范和监督。”卫生、市场监管等多个部门的配合必须要有证据，但目前基因检测方面的立法还很缺乏。”焦艳玲4月14日接受南方周末记者采访时表示。

（文中沉默、朱猛、赵小艾为化名）

南方周末记者 黄思卓 南方周末实习生 魏亚琪

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